Załącznik nr 5

……………………………………, ………………….

miejscowość                                        data 

…………………………………………

imię i nazwisko rodzica

…………………………………………

…………………………………………

adres zamieszkania 

Dyrektor 

Szkoły Podstawowej TWP w Ciechanowie

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UCZĘSZCZANIA

NA LEKCJE WYCHOWANIA DO ŻYCIA W RODZINIE

Oświadczam, że moje dziecko…………..………………….…………………………………

uczeń/uczennica klas…………..……….…. w roku szkolnym…………………………………..….

nie będzie uczestniczył/a w zajęciach wychowanie do życia w rodzinie.

Jeżeli zajęcia będą się odbywać na pierwszej lub ostatniej lekcji, biorę za swoje dziecko pełną odpowiedzialność.

…………………………………………………………………………………..

(czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)